Blangko MODEL N7

Lampiran 13 PMA No.2 Tahun 1990

                                          -Pasal 6 ayat (2) -

                  MODEL N7

Lampiran         :           Lembar

Perihal             : Pemberitahuan Kehendak Nikah

Kepada Yth,

Pegawai Pencatat Nikah pada

KUA Kecamatan KODI

Kabupaten Sumba Barat Daya, NTT.

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara....................................................dengan....................................... pada hari .......................................tanggal.....................................jam..................... dengan mas kawin .........................................................di bayar tunai, bertempat di............................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut:

1.      Surat keterangan Untuk Nikah                          ,Model N1

2.      Surat Keterangan Asal Usul                             ,Model N2

3.      Surat Persetujuan Mempelai                             ,Model N3

4.      Surat Keterangan tentang Orang Tua                ,Model N4

5.      Foto Copy KTP (Kedua Catin)

6.      Foto Copy Kartu Keluarga (Kedua Catin)

7.      Pas Photo 4x6 (1 Lembar) 2x3 (3 L) Masing-masing.

       dan persyaratan lain yang di perlukan.

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaanya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Wassalam,

Diterima tanggal.................................

Yang menerima,                                           Yang memberitahukan

PPN/Pembantu PPN                             Calon Mempelai/wali/Wakil wali

..................................                .......................................................................

Blangko MODEL N6

Lampiran 9 PMA No.2 Tahun 1990

                                                        -Pasal 8 ayat (1) huruf b-

                  MODEL N6

Kantor Desa / Kelurahan         :

Kecamatan                               :

Kabupaten                               :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor :..............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa  :

I.   1.   Nama Lengkap dan Alias         :

2.      Tempat dan Tanggal Lahir        :

3.      Warga Negara                           :

4.      Agama                                      :

5.      Pekerjaan                                  :

6.      Tempat Tinggal                         :

Telah meninggal dunia pada tanggal           :

Di                                                                 :

II. 1.   Nama Lengkap dan Alias          :

2.      Tempat dan Tanggal Lahir        :

3.      Warga Negara                           :

4.      Agama                                      :

5.      Pekerjaan                                  :

6.      Tempat Tinggal                         :

Adalah Suami / Istri orang yang telah meninggal tersebut diatas.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan menginggat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

                                                                       ...............................

                                                                      Kepala Desa / Kelurahan

                           .....................................

                                                                                                     (.............Nama terang...............)

Blangko MODEL N5

Lampiran 9 PMA No.2 Tahun 1990

-Pasal 8 ayat (1) huruf c-

MODEL N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa  :

I.   1.     Nama Lengkap dan Alias       :                                    

2.       Tempat dan Tanggal Lahir     :

3.       Warga Negara                        :

4.       Agama                                    :

5.       Pekerjaan                               :

6.       Tempat Tinggal                     :

II. 1.      Nama Lengkap dan Alias     :

2.       Tempat dan Tanggal Lahir    :

3.       Warga Negara                        :

4.       Agama                                   :

5.       Pekerjaan                               :

6.       Tempat Tinggal                     :

Adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari  :

1.       Nama Lengkap dan Alias     :

2.       Tempat dan Tanggal Lahir    :

3.       Warga Negara                        :

4.       Agama                                   :

5.       Pekerjaan                               :

6.       Tempat Tinggal                     :

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1.       Nama Lengkap dan Alias     :

2.       Tempat dan Tanggal Lahir    :

3.       Warga Negara                        :

4.       Agama                                    :

5.       Pekerjaan                                :

6.       Tempat Tinggal                     :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan juga untuk dipergunakan dengan seperlunya.

                                                                                                                ....................................

1.       Ayah                                                                                                 2. Ibu

(............................................)                                                               (.........................................)