Blangko MODEL N4

     Lampiran 9 PMA No.2 Tahun 1990

    -Pasal 8 ayat (1) huruf c-

MODEL N4

Kantor Desa / Kelurahan         :                              

Kecamatan                               :

Kabupaten                               :

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor :..............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa  :

I.   1.   Nama Lengkap dan Alias         :

2.      Tempat dan Tanggal Lahir        :

3.      Warga Negara                           :

4.      Agama                                      :

5.      Pekerjaan                                  :

6.      Tempat Tinggal                         :

II. 1.   Nama Lengkap dan Alias          :

2.      Tempat dan Tanggal Lahir        :

3.      Warga Negara                           :

4.      Agama                                      :

5.      Pekerjaan                                  :

6.      Tempat Tinggal                         :

Adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang  :

1.      Nama Lengkap dan Alias          :

2.      Tempat dan Tanggal Lahir        :

3.      Warga Negara                           :

4.      Agama                                      :

5.      Pekerjaan                                  :

6.      Tempat Tinggal                         :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan menginggat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

                                                                                          ..........................................

                                                                                          Kepala Desa / Kelurahan

...................................................................

(......................Nama terang.......................)