Blangko MODEL N6

Lampiran 9 PMA No.2 Tahun 1990

                                                        -Pasal 8 ayat (1) huruf b-

                  MODEL N6

Kantor Desa / Kelurahan         :

Kecamatan                               :

Kabupaten                               :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor :..............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa  :

I.   1.   Nama Lengkap dan Alias         :

2.      Tempat dan Tanggal Lahir        :

3.      Warga Negara                           :

4.      Agama                                      :

5.      Pekerjaan                                  :

6.      Tempat Tinggal                         :

Telah meninggal dunia pada tanggal           :

Di                                                                 :

II. 1.   Nama Lengkap dan Alias          :

2.      Tempat dan Tanggal Lahir        :

3.      Warga Negara                           :

4.      Agama                                      :

5.      Pekerjaan                                  :

6.      Tempat Tinggal                         :

Adalah Suami / Istri orang yang telah meninggal tersebut diatas.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan menginggat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

                                                                       ...............................

                                                                      Kepala Desa / Kelurahan

                           .....................................

                                                                                                     (.............Nama terang...............)