Blangko MODEL N3

Lampiran 9 PMA No.2 Tahun 1990

                                                                            -Pasal 8 ayat (1) huruf b-

MODEL N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

                                                                                

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan sesungguhnya bahwa  :

I.          Calon Suami

1.      Nama                                       :

2.      Bin / Binti                                :

3.      Tempat dan Tanggal Lahir       :

4.      Warga Negara                          :

5.      Agama                                     :

6.      Pekerjaan                                 :

7.      Tempat Tinggal                        :

II.       Calon Istri

1.      Nama                                       :

2.      Bin / Binti                                :

3.      Tempat dan Tanggal Lahir       :

4.      Warga Negara                          :

5.      Agama                                     :

6.      Pekerjaan                                 :

7.      Tempat Tinggal                        :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

..........................................

                 Calon Suami                                                                Calon Istri

                  (..........Nama terang...........)                                               (..........Nama terang...........)