Blangko MODEL N2

Lampiran 8 PMA No.2 Tahun 1990

        -Pasal 8 ayat (1) Huruf a-

MODEL N2

Kantor Desa / Kelurahan         :                                

Kecamatan                               :

Kabupaten                               :

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor :.............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan sesungguhnya bahwa  :

1.      Nama Lengkap dan Alias          :

2.      Tempat dan Tanggal Lahir        :

3.      Warga Negara                           :

4.      Agama                                      :

5.      Pekerjaan                                  :

6.      Tempat Tinggal                         :

Adalah benar-benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1.      Nama Lengkap dan Alias          :

2.      Tempat dan Tanggal Lahir        :

3.      Warga Negara                           :

4.      Agama                                      :

5.      Pekerjaan                                  :

6.      Tempat Tinggal                         :

Dengan Seorang Wanita

1.      Nama Lengkap dan Alias          :

2.      Tempat dan Tanggal Lahir        :

3.      Warga Negara                           :

4.      Agama                                      :

5.      Pekerjaan                                  :

6.      Tempat Tinggal                         :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan menginggat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

                                                                                                    ..........................................

                                                                                                    Kepala Desa / Kelurahan

...................................................................

(......................Nama terang.......................)