Blangko MODEL N1

Lampiran 7 PMA No.2 Tahun 1990

 -Pasal 3-

MODEL N1

Kantor Desa / Kelurahan         :

Kecamatan                               :

Kabupaten                               :

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :.............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan sesungguhnya bahwa  :

1.      Nama                                       :

2.      Bin / Binti                                :

3.      Jenis Kelamin                          :

4.      Tempat dan Tanggal Lahir       :

5.      Warga Negara                          :

6.      Agama                                     :

7.      Pekerjaan                                 :

8.      Tempat Tinggal                        :

9.      Status Perkawinan                    :

a.       Jika Pria, Terangkan Jejaka, Duda atau Beristri dan Berapa Istrinya : 

b.       Jika Wanita, Terangkan, Perawan atau Janda                                      :

c.       Nama Suami / Istri Terdahulu                                                  :         -

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan menginggat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

..........................................

Kepala Desa / Kelurahan

..........................................

(.............Nama terang..............)