Blangko MODEL N5

Lampiran 9 PMA No.2 Tahun 1990

-Pasal 8 ayat (1) huruf c-

MODEL N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa  :

I.   1.     Nama Lengkap dan Alias       :                                    

2.       Tempat dan Tanggal Lahir     :

3.       Warga Negara                        :

4.       Agama                                    :

5.       Pekerjaan                               :

6.       Tempat Tinggal                     :

II. 1.      Nama Lengkap dan Alias     :

2.       Tempat dan Tanggal Lahir    :

3.       Warga Negara                        :

4.       Agama                                   :

5.       Pekerjaan                               :

6.       Tempat Tinggal                     :

Adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari  :

1.       Nama Lengkap dan Alias     :

2.       Tempat dan Tanggal Lahir    :

3.       Warga Negara                        :

4.       Agama                                   :

5.       Pekerjaan                               :

6.       Tempat Tinggal                     :

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1.       Nama Lengkap dan Alias     :

2.       Tempat dan Tanggal Lahir    :

3.       Warga Negara                        :

4.       Agama                                    :

5.       Pekerjaan                                :

6.       Tempat Tinggal                     :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan juga untuk dipergunakan dengan seperlunya.

                                                                                                                ....................................

1.       Ayah                                                                                                 2. Ibu

(............................................)                                                               (.........................................)