Ikrar Wakaf -W1

IKRAR WAKAF

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap                                        : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat dan Tanggal Lahir/Umur     : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Agama                                                        : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan                                                 : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan                                                      : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)

Kewarganegaraan                                 : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat Tinggal                                       : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Bertindak untuk dan atas nama       : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Pada hari ini                                              : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal                                                       : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya:

Berupa 1)                                                  : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Sertifikat/Persil 2) nomor                   : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Kelas Desa                                                : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Ukuran       Panjang                                                : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Lebar                                     : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Luas                                       : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Terletak di:

Desa/Kelurahan 2)                                : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Kecamatan                                               : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Kabupaten/Kota 2)                                               : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Propinsi                                                      : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan batas-batas:

Sebelah      Timur                                    : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

                      Barat                                     : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

                      Utara                                     : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

                      Selatan                                 : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Untuk keperluan 3)                               : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Manfaat tanah wakaf tersebut diberikan kepada: ………………………………………………………………………………………………………….

                                                                       ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Wakaf tanah tersebut diurus oleh nadzir yang diwakili oleh:

Nama Lengkap                                        : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat dan Tanggal Lahir/Umur     : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Agama                                                        : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan                                                 : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan dalam Nadzir                           : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Kewarganegaraan                                 : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat Tinggal                                       : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

BENTUK  W.1

Ikrar Wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) dihadapan PPAIW Kecamatan …………………………………………………………………………………

Kabupaten/Kota 2) ……………..……………………………………………………. Propinsi ……………………………………………………………………………

Dengan disaksikan oleh:

Saksi-saksi:

1. Nama Lengkap                                      : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

      Tanggal Lahir/Umur                            : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

      Agama                                                      : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

      Pekerjaan                                                               : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

      Jabatan dalam Nadzir                         : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

      Kewarganegaraan                                               : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

      Tempat Tinggal                                     : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Nama Lengkap                                      : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

      Tanggal Lahir/Umur                            : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

      Agama                                                      : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

      Pekerjaan                                                               : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

      Jabatan dalam Nadzir                         : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

      Kewarganegaraan                                               : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

      Tempat Tinggal                                     : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga:

Lembar Pertama untuk Nadzir;

Lembar Kedua untuk PPAIW;

Lembar Ketiga untuk Wakif.

Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

                                                                                                                                      ………………………………………………………………….………

                                      Nadzir,                                                                                                                                       Wakif,

Materai

Rp. 6.000

……………………………………………………………………………….                                         ……………………………………………………………………………….

Mengetahui

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

Saksi-saksi:

1.  ……………………………………………………………. (…………………………………………….)

2.  ……………………………………………………………. (…………………………………………….)

………………………………………………………………

NIP. ……………………………………………………….

Keterangan:

1).  Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun, atau tambak.

2).  Coret yang tidak perlu.

3).  Diisi salah satu dari tujuan wakaf:

a.       Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar, dan mushalla.

b.      Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi, serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna wisma, atau keperluan lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam.